此处填写查询人的姓名及手机号码，以便自动收取查询信息发证日期：2019年7月15日 司法部信息局
国家犯罪登记处司法部收费30.00波兰兹罗提30.00波兰兹罗提费用已收取日期：2019年7月15日签名 应申请人之要求提供以下个人信息社保号码—————————————
护照号码或其他身份证明文件编号（***）1.姓氏：2.姓氏（或曾用姓氏）：3.名：4.父亲名字： 5. 母亲名字：6.出生日期：1993年10月7日 7. 母亲的姓氏：8.出生地：克拉科夫 9. 国籍：波兰人10. 居住地：马佐夫舍区格罗济斯克市 室, 邮编05-82711.获得个人信息必要程序的说明——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————12.个人信息数据所属类型：（****）X1.刑事记录 ❑2.未成年人档案X3.被剥夺自由并被逮捕令通缉之人的档案13.个人信息数据涵盖范围：
———————————————————————————（*） 如果该查询项目是收费的，则是作为法院费用支付。（**） 依据个人身份证明文件提供个人资料。（***） 如果没有社保号码，则应填写此项。（****）在12项中，在合适的方框❑中填入X。说明在没有权利的情况下从国家刑事登记处获取有关某人的信息是一种犯罪，将剥夺最多2年自由（2000年5月24日国家登记册上的25项规定.）