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结婚执照及证明 擦除、涂抹或修改则无效 仅黑色墨水笔填写 州档案号码 地方注册号码 新郎资料 1A 名 1B 中间名 1C 现有姓氏 1D出生时原姓氏(如不同于1C) 2 出生日期 19年9月27日 3出生国家/州 中国 4 先前结婚次数 0 5A 前次结婚结束因素 N/A 5B 结束日期 / 6 住址 PARK大道号 7 城市 鲍德温公园 8 州/ 国家 加州 9邮编 91706 10A父亲全名 10B出生国/州 中国 11A母亲全名 11B出生国/州 中国 新娘资料 12A 名 12B中间名 12C现有姓氏 12D出生时原姓氏(如不同于12C) 13出生日期 1978年11月7日 14出生国家/州 中国 15 先前结婚次数 0 16A前次结婚结束因素 N/A 16B结束日期 / 17 住址 PARK大道号 18 城市 19州/国家加州 20邮编 91706 21A父亲全名 21B出生国/州 中国 22A母亲全名 22B出生国/州 中国 宣誓 我们,签名者,声明就我们所认知上述资料均为真实而且正确,双方并未有触法之情形或已有已婚之证明,故来此申请结婚证书,上述声明如有不实甘受加州伪证法之制裁。 23新郎签名[签名] 24新娘签名[签名] 结婚执照 我,签字者,在此证明上述两位亲自在我面前结婚或亲自完成结婚仪式并署名宣誓,以上人名及此证书核准证明均已存档。 25A发行日期 2016年10月1日 25B执照有效期 2017年1月28日 25C书记姓名 C.Logan 25D书记或书记代表签名 25E结婚执照号码 25F核发郡 洛杉矶 25G回寄执照至以下地址 诺瓦克Imperial高号 证人(至少一位,不超过两位) 26A见证人签名 地址 26B证人姓名 26C见证人签名 地址 27证人姓名 结婚证明 我在此宣誓上述两位确于加州地区依据加州法律完成结婚典礼。如果不实甘受加州伪证法之制裁。 28A结婚日期 2016年10月25日 27B结婚所在城市 诺瓦克 29A婚礼司仪签名 29B宗教信仰 29C婚礼司仪姓名 Joann Sanders 29D婚礼证明者职位 副委员 29E地址 诺瓦克Imperial号 新名字(如有改变) 公证结婚后,新娘更新之中间名与姓 30A名-必须跟1A同 30B中间名 30C 姓 公证结婚后,新郎更新之中间名与姓 31A名-必须跟12A同 31B中间名 31C 姓 地方书记 32A地方书记姓名 32B地方书记签名 32C接受日期
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