加利福利亚州

重要数据纪录

橙郡

  公共健康部

3052020

加利福利亚死亡证

加利福利亚洲

需用黑笔填写/不可涂改

VS-1 1(REV 3/06)

3202030

州档案号码

本地注册号

逝者个人资料

1.逝者名

2.中间名

3.姓

曾用名

4. 出生日期

5. 年龄

是否少于一年

是否少于 24 小时

6. 性别

   88

月

日

时

分

      男

9. 出生地

10. 社会安全号码

11. 是否服过役

12. 婚姻状况

7 . 死亡日期

8. 时间(24时制)

中国

618

否

已婚

2020年01月19日

10 : 36

13. 教育状况

14 / 15 逝者是否西班牙裔

16.逝者总族

高中毕业

否

华裔

17.生前职业

18. 商业或行业种类

19. 在职年数

顾问

进出口

15

生前住址

20. 逝者住址 (街道及门牌号, 或地址)

21. 城市 

22. 郡县 / 省分

 23. 邮政编码

 24. 居住年数

25.  州 / 外国

罗兰岗市

洛杉矶

91748

27

加州

通知人

26. 通知人姓名, 关系

27. 邮件地址

配偶及父母资料

28. 现在妻子名

29. 中间名 

30. 姓

—

Chang   张

31. 父名

32. 中间名

33. 姓

34. 出生地

—

Woo   吴

中国

35.母名

36. 中间名

37. 姓

38. 出生地

—

Zheng   郑

中国

埋葬地 / 当地住址

39.遗体处置日期

40.最后安葬地点

2020年 02月 03 日

Huiru Change 的住址 – 加州, 罗兰岗市,  Leone Ave, 邮编 91748

41. 处理类别

42. 葬尸者签名

43. 执照号码

火葬 / 骨灰保留

Chelsea Carillo

EMB9606

44. 殡仪馆名称

 45. 执照号码

46. 当地登记人签名

47. 日期

阿和布拉, 玫瑰岗

FD17

Nichole Quick, MD

2020年01月27日

死亡地点

101. 死亡地点

102. 如果是住院, 具体一项

103. 如果是其他, 请指明

St Jude 医疗中心

¢IP     £ER/OP     £DOA

£医院     £护理中心/ LTC    

£家居   £其他

104. 郡县

105. 机构地址

106. 城市

橙郡

101 E Valencia Mesa Dr

富乐登市

死亡原因

107. 死亡原因

并发和死亡之间的时间相隔

108. 验尸官死亡报告

直接原因    (A) 心脏停

数分钟

否

间接因素    (B) 急性心肌梗塞

数天

109. 是否进行活检

否

(C)

110. 是否进行尸检

否